Erektilna disfunkcija i impotencija: uzroci, simptomi

Problemi s erekcijom su tema o kojoj se rijetko govori naglas, a statistika kaže da bi se trebalo. To je ujedno i jedno od rijetkih zdravstvenih stanja gdje simptom nije samo neugodnost nego i rani signal nečega puno ozbiljnijeg.

Ovaj tekst objašnjava što je erektilna disfunkcija i je li to isto što i impotencija, kako erekcija zapravo nastaje, što je normalno, a što nije, što je najčešće uzrokuje kad prestane funkcionirati, kako razlikovati fizički od psihološkog uzroka i što od dostupnih pristupa ima stvarnu podlogu u istraživanjima.

Što je erektilna disfunkcija, a što nije

Definicija koju koristi medicina je uska i namjerno takva: trajna ili opetovana nemogućnost postizanja i održavanja erekcije dovoljne za zadovoljavajući spolni odnos, prisutna barem tri mjeseca.

Ključna je riječ „opetovana”. Povremeni izostanak erekcije nije poremećaj. Umor, alkohol, stres, loš san, svađa, prvi put s novom osobom: sve to može uzrokovati jednokratni problem kod potpuno zdravog muškarca. Poremećaj je kad se obrazac ponavlja kroz mjesece.

Koliko je često: Massachusetts Male Aging Study, jedno od najcitiranijih istraživanja na tu temu, našao je da 52 % muškaraca u dobi od 40 do 70 godina ima neki stupanj erektilne disfunkcije. Razlomljeno po težini: 17,2 % blagi oblik, 25,2 % umjereni, 9,6 % potpuni. Europska studija (European Male Ageing Study) daje prosjek oko 30 %, s rasponom od 6 % do 64 % ovisno o dobnoj skupini.

Drugim riječima: u dobnoj skupini iznad četrdeset, otprilike svaki drugi muškarac ima iskustvo s tim. Rijetkost je izuzetak, a ne pravilo. Što se od tih promjena nakon pedesete smatra očekivanim, a što nije, razdvojili smo u tekstu o potenciji nakon 50.

Što je impotencija i je li isto što i erektilna disfunkcija

Kratko: da. Impotencija je stariji naziv za isto stanje, nemogućnost postizanja ili održavanja erekcije. U svakodnevnom govoru i dalje je češći, ali ga je medicina početkom devedesetih zamijenila izrazom „erektilna disfunkcija”.

Razlog zamjene nije puka moda. Riječ „impotencija” doslovno znači „nemoć”, nosi prizvuk sramote i ne govori ništa precizno. Ljudi su je koristili i za neplodnost, i za slab libido, i za preranu ejakulaciju, a to su tri različita stanja s različitim uzrocima i liječenjem. Izraz „erektilna disfunkcija” opisuje točno jednu stvar: erekciju.

Zato je korisno razdvojiti pojmove s kojima se impotencija najčešće miješa:

Ako vas muči manjak želje, a ne sama erekcija, više je u tekstu o slabom libidu kod muškaraca. Ako je problem brzina, pogledajte tekst o preranoj ejakulaciji.

Kako nastaje erekcija

Vrijedi razumjeti mehanizam, jer se iz njega vidi zašto su uzroci takvi kakvi jesu.

Sve počinje u živčanom sustavu. Erekciju može pokrenuti mozak, kad na nju potaknu misli, slike, zvukovi ili mirisi, ili izravan dodir, preko refleksnog kruga u donjem dijelu kralježnične moždine. U praksi se oba puta obično zbrajaju. Signal zatim putuje živcima koji prolaze uz prostatu do penisa. Zato operacija prostate, ozljeda kralježnice ili dijabetes, koji oštećuju živce, mogu poremetiti erekciju i kad su krvne žile zdrave.

Erekcija je prije svega hidraulički, krvožilni događaj. Kad dođe do seksualne stimulacije, živčani završeci i stanice krvnih žila u penisu oslobađaju dušikov oksid (NO). On pokreće stvaranje molekule cGMP, koja opušta glatke mišiće u kavernoznim tijelima. Opušteni mišić znači proširene arterije, pojačan dotok krvi i mehaničko stiskanje vena koje krv zadržava unutra.

Kavernozna tijela su dva spužvasta valjka duž penisa, obavijena čvrstom ovojnicom. Kad se ispune krvlju, ovojnica se napne i pritisne vene koje inače odvode krv. Dotok je pojačan, otjecanje gotovo zaustavljeno, i penis postaje čvrst. Mišići dna zdjelice pritom dodatno stisnu bazu penisa.

Enzim PDE5 radi suprotno: razgrađuje cGMP i vraća mišić u stegnuto stanje. Lijekovi iz skupine PDE5 inhibitora (sildenafil, tadalafil, vardenafil, avanafil) blokiraju taj enzim, pa cGMP ostaje duže aktivan.

Kad uzbuđenje prođe ili nakon ejakulacije, prevlada drugi dio živčanog sustava, onaj koji je aktivan i pri stresu. Glatki mišić se ponovno stegne, krv otječe i erekcija popušta. To objašnjava zašto strah i trema rade izravno protiv erekcije: adrenalin djeluje u istom smjeru kao i signal za njezin kraj.

Iz toga slijedi važan zaključak: erekcija ovisi o zdravim krvnim žilama, zdravim živcima i dovoljnoj hormonskoj i psihičkoj podlozi. Ako bilo koji od ta tri sustava zakaže, zakazat će i erekcija.

Jutarnja erekcija: što je normalno, a što znači kad je nema

Zdrav muškarac tijekom noći ima nekoliko erekcija, najčešće tri do pet, vezanih uz REM fazu sna. Jutarnja erekcija je jednostavno zadnja od njih: probudite se tijekom ili neposredno nakon REM faze i zateknete je. Nije posljedica punog mjehura, kako se često misli, i nije povezana sa snom erotskog sadržaja.

Što je normalno:

• Jutarnja erekcija ne mora biti svako jutro. Ako se probudite iz druge faze sna, nećete je primijetiti iako se tijekom noći dogodila.
• S godinama su noćne erekcije rjeđe i kraće, ali ne nestaju.
• Kratkotrajno slabe nakon loše prospavane noći, alkohola, bolesti ili razdoblja jakog stresa.

Što znači kad je nema: jedno ili nekoliko jutara ne znači ništa. Ali ako jutarnje erekcije tjednima ili mjesecima potpuno izostaju, a uz to postoje i problemi u spolnom odnosu, to upućuje na tjelesni uzrok. Najčešće su to krvne žile, dijabetes, nizak testosteron ili apneja u snu, koja prekida REM fazu. Tada je pregled prioritet.

Obrnuto je jednako korisno: ako su jutarnje erekcije uredne, a problem se javlja samo s partnericom, mehanizam radi i uzrok je češće psihološki ili situacijski.

Povremeni izostanak erekcije ili trajni problem

Većina muškaraca barem jednom doživi da erekcija izostane ili popusti u krivom trenutku. To samo po sebi nije bolest i ne treba ga liječiti. Problem nastaje kad jedno loše iskustvo pokrene strah od ponavljanja, a strah, kako smo vidjeli, izravno slabi erekciju. Tako jednokratni događaj može prerasti u obrazac.

Kod povremenog izostanka najvažnije je ne pretvoriti ga u test. Što se više prati „hoće li ovaj put uspjeti”, to je manja vjerojatnost da hoće.

Uzroci erektilne disfunkcije

Kod većine muškaraca uzrok je fizički, ne psihički, i često ih je više istovremeno.

1. Krvožilni uzroci (najčešći)

Ateroskleroza, visok krvni tlak, povišen kolesterol. Naslage u arterijama smanjuju dotok krvi, a oštećen unutarnji sloj krvne žile slabije proizvodi dušikov oksid. To je razlog zašto su erektilna disfunkcija i srčane bolesti toliko povezane.

2. Dijabetes

Dvostruki udarac: visok šećer dugoročno oštećuje i krvne žile i živce. Erektilna disfunkcija je kod dijabetičara znatno češća i javlja se ranije.

3. Hormonski uzroci

Nizak testosteron prije svega utječe na želju, ali može pridonijeti i erekciji. Bolesti štitnjače i povišen prolaktin također dolaze u obzir.

4. Neurološki uzroci

Operacija ili zračenje prostate, ozljeda kralježnice, multipla skleroza, Parkinsonova bolest, moždani udar, dijabetička neuropatija.

5. Lijekovi

Ovo je uzrok koji se najčešće previdi. Erektilnu funkciju mogu narušiti neki lijekovi za tlak (osobito tiazidski diuretici i pojedini beta blokatori), SSRI antidepresivi, finasterid i dutasterid, antiandrogeni, neki antipsihotici. Nikad sami ne prekidajte propisanu terapiju, ali jest razlog da se o tome razgovara s liječnikom, jer zamjena lijeka često rješava problem.

6. Psihološki uzroci

Anksioznost zbog izvedbe, depresija, kronični stres, problemi u vezi, negativna iskustva. Kod mlađih muškaraca psihološki uzrok je razmjerno češći nego kod starijih, ali gotovo nikad nije jedini: jednom kad se problem pojavi iz fizičkog razloga, tjeskoba se nadoveže i pojača ga.

7. Životni stil

Pušenje, prekomjerna težina, tjelesna neaktivnost, pretjerivanje s alkoholom, kronično nedovoljno spavanje, opstruktivna apneja u snu.

Ono što biste stvarno trebali znati: erekcija je pokazatelj stanja krvnih žila

Ovo je najvažniji dio teksta i razlog zašto problem ne treba samo maskirati.

Arterije u penisu su promjerom znatno uže od koronarnih arterija koje hrane srce. Isti stupanj oštećenja unutarnjeg sloja krvnih žila zato prije i jače pogodi penis nego srce. Ta ideja se u literaturi zove artery size hypothesis i danas je dominantno objašnjenje veze između erektilne disfunkcije i srčanih bolesti.

Praktična posljedica: erektilna disfunkcija često dolazi prije srčanih simptoma. Prema stručnom konsenzusu objavljenom u International Journal of Clinical Practice, prosječni razmak od pojave problema s erekcijom do pojave angine pektoris procjenjuje se na dvije do tri godine, a do ozbiljnog kardiovaskularnog događaja na tri do pet godina.

To nije razlog za paniku. To je razlog za pregled. Tih nekoliko godina je prozor u kojem se stvari još mogu promijeniti: tlak, šećer, kolesterol, težina i pušenje su sve stavke na koje se može utjecati.

Zato smjernice Europske urološke asocijacije nalažu da inicijalna obrada svakog muškarca s erektilnom disfunkcijom uključuje mjerenje krvnog tlaka, nalaz glukoze, lipidogram i ukupni testosteron. Nije riječ o pretjerivanju, nego o standardu.

Kako razlikovati fizički od psihološkog uzroka

Ovo nije dijagnoza, ali su to obrasci koje liječnik traži u razgovoru:

Očuvane jutarnje erekcije su najkorisniji pojedinačni pokazatelj koji možete sami primijetiti. Ako su uredne, hidraulika najvjerojatnije radi, pa je uzrok češće psihološki ili situacijski. Ako su nestale, to upućuje na organski uzrok i treba ga ispitati.

Napomena: u praksi je kombinacija najčešća. Fizički uzrok pokrene problem, tjeskoba ga održava.

Kada ići liječniku

Idite ako:

• Problem traje dulje od tri mjeseca i ponavlja se
• Nestale su jutarnje erekcije
• Imate dijabetes, povišen tlak, povišen kolesterol ili ste pušač
• Problem se pojavio nakon uvođenja novog lijeka
• Problem se pojavio naglo nakon ozljede ili operacije zdjelice
• Uz to primjećujete pad želje, umor, gubitak mišićne mase (moguć nizak testosteron)
• Imate bol pri erekciji ili zakrivljenje penisa (moguća Peyronieva bolest, zasebno stanje)

Kome se obratiti: obiteljskom liječniku za prvu obradu, on dalje po potrebi upućuje urologu, endokrinologu ili kardiologu.

Što vas čeka na pregledu: razgovor o simptomima i lijekovima koje uzimate, kratki standardizirani upitnik (IIEF-5), mjerenje tlaka, fizikalni pregled i vađenje krvi za šećer, lipide i testosteron. Ništa invazivno i ništa neugodno.

Liječenje impotencije: što stvarno pomaže

Poredano po tome koliko iza čega stoji dokaza.

Tjelovježba, osobito aerobna

Ovo je jedini „prirodni” pristup s meta-analizom iza sebe. Sistematski pregled objavljen 2017. u British Journal of Sports Medicine obuhvatio je sedam randomiziranih studija i 478 sudionika te našao poboljšanje od 3,85 bodova na IIEF ljestvici. Novija meta-analiza jedanaest randomiziranih studija našla je prosječno poboljšanje od 2,8 bodova za aerobnu tjelovježbu, uz važan detalj: učinak je bio veći kod onih s težim oblikom. Poboljšanje je iznosilo 2,3 boda kod blagog, 3,3 kod umjerenog i 4,9 kod teškog oblika.

Praktično: umjereno do intenzivno aerobno vježbanje, više puta tjedno, kroz najmanje dva mjeseca. Brzo hodanje, trčanje, bicikl, plivanje. Konkretan tjedni protokol, zajedno s vježbama mišića dna zdjelice, razradili smo u tekstu o vježbama za jaču erekciju.

Prestanak pušenja, mršavljenje, kontrola šećera i tlaka

Isti čimbenici koji štite srce štite i erekciju, iz istog razloga.

PDE5 inhibitori

Sildenafil, tadalafil, vardenafil i avanafil su prva linija liječenja prema smjernicama i Europske urološke asocijacije i Američke urološke asocijacije. (U našoj ponudi te djelatne tvari možete pronaći u kategoriji tablete za potenciju, uz obaveznu napomenu da su to lijekovi na recept.) Djeluju kod većine muškaraca, ali ne kod svih, i traže seksualnu stimulaciju da bi uopće došli do izražaja.

Najčešće se bira između dvije tvari. Sildenafil, djelatna tvar Viagre, počinje djelovati za 30 do 60 minuta i drži 4 do 6 sati. Tadalafil, djelatna tvar Cialisa, djeluje do 36 sati, a u niskoj dozi može se uzimati i svakodnevno. Koja odgovara kome, ovisi o tome želite li planirati ili ne, i o tome kako podnosite nuspojave. Usporedbu smo razradili u tekstu Viagra ili Cialis.

Tri stvari koje se moraju reći jasno:

1. U Hrvatskoj i cijeloj EU to su lijekovi na recept. Razlog nije birokracija nego to što traže procjenu srčanog stanja prije upotrebe.
2. Kombinacija s nitratima je kontraindicirana. Nitroglicerin i srodni lijekovi za anginu u kombinaciji s PDE5 inhibitorom mogu izazvati nagli, po život opasan pad krvnog tlaka. Isto vrijedi za poppers. Ovo nije mjera opreza nego apsolutna zabrana.
3. Nuspojave postoje. Najčešće su glavobolja, crvenilo lica, začepljen nos, probavne tegobe, bol u leđima i poremećaji vida. Erekcija koja traje dulje od četiri sata je hitno stanje i traži liječnika bez odgode.

Nadomjestak testosterona

Samo kod dokazano niskog testosterona, i to na temelju nalaza, ne na temelju osjećaja. Prema smjernicama Europske urološke asocijacije, kod muškaraca s hipogonadizmom i blagom erektilnom disfunkcijom testosteron je prva linija, a kod težih oblika se kombinira s PDE5 inhibitorom.

Psihoterapija

Kognitivno bihevioralna terapija, po mogućnosti uz uključivanje partnerice, kod psihogene komponente daje bolje rezultate u kombinaciji s medicinskom terapijom nego bilo što od toga samo.

Druge linije liječenja

Kad prva linija ne daje rezultat: vakuumske pumpe, injekcije u kavernozna tijela (alprostadil), u krajnjem slučaju penilna proteza. O tome odlučuje urolog.

Na što treba paziti

Proizvodi iz naše ponude i koliko stoje

Kao što smo naglasili u tekstu, proizvod nikad ne dolazi umjesto liječničkog pregleda, nego eventualno poslije njega. Uz tu ogradu, ovo su kategorije i proizvodi iz naše ponude koje ljudi najčešće razmatraju u ovom kontekstu:

• Tablete za potenciju: pregled cijele kategorije proizvoda s djelatnim tvarima iz skupine PDE5 inhibitora (sildenafil, tadalafil, vardenafil). Napominjemo da su to u Hrvatskoj lijekovi na recept i da traže procjenu srčanog stanja prije upotrebe. Kod nas se naručuju bez recepta, u neutralnom pakiranju.
• Sa sildenafilom: originalna Viagra 100 mg i generička Kamagra Gold 100mg.
• S tadalafilom: Cialis Tadalafil 20mg i generički Tadalis sx 20mg.
• Kraljevski Med: jedan od najpoznatijih biljnih pripravaka u ovoj kategoriji. Prije kupnje pročitajte i naš vodič o kraljevskom medu i turskom Macunu u kojem objašnjavamo na što treba paziti.

Ako niste sigurni je li iza vašeg problema fizički uzrok, prvo pročitajte odjeljak „Kada ići liječniku” iznad. To je i dalje najvažniji korak.

Napomena: ovaj tekst je informativnog karaktera i ne zamjenjuje pregled, dijagnozu ni savjet liječnika. Sildenafil, tadalafil, vardenafil i avanafil su u Hrvatskoj lijekovi koji se izdaju na recept. Ako uzimate nitrate ili bilo koju terapiju za srce, obavezno se posavjetujte s liječnikom prije upotrebe bilo kojeg proizvoda za potenciju.

Česta pitanja